PAUTAS PARA EL TRATAMIENTO INMUNOMODULADOR
(los interferones de tipo beta y el acetato de glatiramer).
DE LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE EN LATINOAMERICA

Darwin Vizcarra. Médico neurólogo. Servicio de Neurología HNCH. Profesor asociado UPCH
Pilar Pozo. Médico residente de neurología UPCH, HNCH

La Esclerosis Múltiple (EM) es una enfermedad desmielinizante que afecta el sistema nervioso central, (tanto la médula como el cerebro) y puede tener presentación clínica variable que genera exista una combinación única de síntomas para cada paciente.

Nuevos tratamientos que representan una mejor comprensión de los mecanismos inmunológicos subyacentes a EM, están disponibles en el mundo desde hace varios años. Entre ellos los fármacos inmunomoduladores como los interferones de tipo beta 1ª, 1b y el acetato de glatiramer. Aunque estos tratamientos están sustentados en estudios con rigor metodológico, que han permitido su aplicación universal, los criterios con los que se indica el inicio de tratamiento y la evaluación para su continuidad no tienen el mismo nivel de consenso. Diferencias en la selección de los pacientes estudiados, tomados como referencia para las decisiones, eficacia variable y diversidad en los tipos de medicamentos, tiempo de seguimiento para la evaluación de los resultados, impacto sobre los parámetros clínicos y calidad de vida, imágenes del sistema nervioso y modificación del curso de la enfermedad figuran entre los argumentos más importantes para la elaboración de guías de tratamiento. Del mismo modo los altos costos de los medicamentos y la presión por la restricción en los gastos de salud del sistema sanitario o de las aseguradoras llevan al riesgo de decisiones inadecuadas y algunas veces injustas en términos de a quién y como tratar. Por estas razones es importante manejar criterios comunes, coordinados entre los neurólogos de cada región o país. A este respecto la Sociedad Peruana de Neurología ha convocado recientemente a la formación de un grupo de tareas con la finalidad de establecer guías para el diagnóstico y tratamiento de la Esclerosis Múltiple. El presente artículo revisa los últimos consensos acerca del manejo y tratamiento de la esclerosis múltiple en algunos países de Latinoamérica, con énfasis en los criterios para tratamiento con inmunomoduladores (los interferones de tipo beta 1ª, 1b y el acetato de glatiramer).

PAUTAS DE LA SOCIEDAD VENEZOLANA DE NEUROLOGÍA PARA EL USO DE INMUNOMODULADORES (los interferones de tipo beta 1ª, 1b y el acetato de glatiramer). EN LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE (1)

El grupo de trabajo de la Sociedad Venezolana de Neurología en Octubre del 2002, ha desarrollado los siguientes criterios acerca del uso de inmunomoduladores (los interferones de tipo beta 1ª, 1b y el acetato de glatiramer). para profilaxis de brotes de esclerosis múltiple.

1. Esta indicado en todos los casos de esclerosis múltiple definitiva, bien sea con patrón de remitente-recurrente (EM-RR) o de la forma o progresiva secundariamente (EM-PS).

2. Pacientes con EM definida que han tenido por lo menos dos brotes en los últimos dos años, o el examinador haber encontrado signos neurológicos que denoten nuevos brotes no totalmente apreciados por el paciente o por incremento las lesiones en la resonancia magnética o lesiones que impregnen con gadolinio (sustancia de contraste).

3. Pacientes que aún tengan función de la vida diaria importante, en quienes un nuevo ataque implica un deterioro adicional en su calidad de vida.

4. En mujeres se debe descartar embarazo con pruebas de laboratorio, y si se administra este medicamento la pareja debe usar un método anticonceptivo.

5. El o la paciente o su familiar deben mostrar responsabilidad en cuanto a su adherencia al tratamiento y a los controles con su médico tratante, preferiblemente neurólogo.

Una vez cumplidos los criterios anteriores, la sociedad venezolana de neurología recomienda:

1. Informar a los pacientes acerca de los pro y contra del uso de inmunomoduladores (los interferones de tipo beta 1ª, 1b y el acetato de glatiramer).

2. Recordarles que el tratamiento no es curativo, sino que sólo modifica la evolución de la enfermedad.

3. Tratar a los pacientes lo más tempranamente posible.

4. Antes de iniciar el uso de inmunomoduladores (los interferones de tipo beta 1ª, 1b y el acetato de glatiramer), debe asegurase que el paciente pueda continuar el tratamiento por un mínimo de dos años. Es necesario señalar que aún no se ha establecido por cuanto tiempo debe cumplirse este tipo de tratamiento.

CONSENSO SOBRE EL USO DE INMUNOMODULADORES (los interferones de tipo beta 1ª, 1b y el acetato de glatiramer). EN ESCLEROSIS MÚLTIPLE EN ARGENTINA (2)

Antes de iniciar tratamiento con inmunomoduladores en pacientes con esclerosis múltiple, el grupo de trabajo de enfermedades desmielinizantes de la Sociedad Neurológica Argentina en consenso con el Comité Médico Asesor sobre Esclerosis Múltiple en Argentina recomienda:

1. Los pacientes con diagnóstico de esclerosis múltiple definida conforme a los criterios de Poser deberán recibir tratamiento con agentes modificadores de la enfermedad (los interferones de tipo beta 1ª, 1b y el acetato de glatiramer).

2. Los pacientes con síndrome desmielinizante aislado (primera crisis) y alto riesgo de conversión a EM definida, pueden ser tratados con algunos inmunomoduladores.

3. Los pacientes deben presentar enfermedad de curso activo, indicado por recaídas clínicas o evidencias de progresión en los estudios de resonancia magnética.

4. Los pacientes deberán iniciar tratamiento tempranamente una vez confirmada la enfermedad de forma inequívoca.

5. El tratamiento deberá mantenerse de manera indefinida salvo que existan efectos adversos intolerables, falta de eficacia de fármaco utilizado o aparezcan nuevas alternativas terapéuticas de mayor eficacia.

6. La falta de eficacia será definida como persistencia o incremento en la frecuencia de exacerbaciones con respecto del periodo pre-tratamiento, alternativamente como un incremento persistente de la discapacidad entre recaídas o incremento de las lesiones en resonancia magnética.

7. El paciente deberá tener acceso a todos los agentes de los cuales exista clara evidencia de que puedan modificar el curso de la enfermedad.

8. Las pacientes de sexo femenino deberán usar un método anticonceptivo durante el periodo de tratamiento.

9. Los inmunomoduladores se encuentran contraindicados durante los periodos de embarazo y lactancia.

10. En pacientes con EM- PS es apropiado considerar el tratamiento con interferón beta, en aquellos que aún experimentan recaídas. En pacientes EM secundaria progresiva sin recaídas sólo interferón beta 1 b, aunque con resultados controvertidos, ha demostrado modificar el tiempo de progresión de la discapacidad

11. Los pacientes que no cumplan criterios de tratamiento deberán ser monitoreados a intervalos regulares a fin de detectar evidencia de actividad de la enfermedad.

12. En aquellos pacientes que cumplan criterios para iniciar el tratamiento, el mismo no deberá limitarse en función de la frecuencia de las recidivas, edad o grado de discapacidad

13. Los pacientes deberán acceder a un regular seguimiento por parte del médico neurólogo. Deberá permitirse el cambio de un inmunomodulador (los interferones de tipo beta 1ª, 1b y el acetato de glatiramer). a otro, cuando se corrobore fehacientemente la falta de eficacia del primer agente utilizado.

14. Los pacientes serán educados claramente antes de iniciar el tratamiento sobre los beneficios y los efectos adversos de los fármacos a utilizar.

CONSENSO PARA EL TRATAMIENTO DE ESCLEROSIS MÚLTIPLE EN BRASIL (3)

EL Comité Brasilero para el tratamiento e investigación de la Esclerosis Múltiple recomienda:

1. La decisión de tratamiento inmunomodulador (los interferones de tipo beta 1ª, 1b y el acetato de glatiramer), debe ser juzgada individualmente y debe ser conducida exclusivamente por el médico neurólogo

2. Es aceptable no iniciar tratamiento con inmunomoduladores en pacientes con brotes leves e infrecuentes, decisión que debe ser reevaluada periódicamente

3. El tratamiento con inmunomoduladores puede ser considerado:

a) Luego de una primera crisis de acuerdo a los criterios de Mc Donald.

b) En EM-RR.

c) En EM-PS en presencia de brotes.

4. Educar a los pacientes acerca de los riesgos y beneficios del uso de inmunomoduladores y solicitarles la firma de un consentimiento informado.

5. Que las mujeres en edad fértil usen métodos anticonceptivos. Pero en caso de gestación debe suspenderse los inmunomoduladores.

6. No existe un inmunomodulador de preferencia para las situaciones señaladas en el punto 3.

7. El tratamiento debe ser continuo por un plazo indefinido a menos que exista evidencia de ineficacia o efectos colaterales intolerables para el paciente.

8. En EM progresiva secundaria con exacerbaciones el interferón beta 1b es útil.

CONSENSO PARA EL USO DE INMUNOMODULADORES EN COLOMBIA (4)

El grupo de trabajo del seguro social y la vicepresidencia de EPS realizaron la guía de EM en Colombia, ellos sugieren como criterios para inicio de terapia con inmunomoduladores (los interferones de tipo beta 1ª, 1b y el acetato de glatiramer):

1. Pacientes con diagnóstico clínico de EM-RR y en algunos casos de EM progresiva secundaria o definidos por laboratorio según los criterios de Poser y Schumacher, con una graduación en la escala de incapacidad de Kurtzke entre 0 y 5 (5 significa caminar sin ayuda o descanso en torno a unos 200 metros; su incapacidad es suficiente para afectarle en funciones de la vida diaria, por ejemplo el trabajar todo el día sin medidas especiales)

2. El paciente a tratar no debe padecer trastornos sicóticos.

3. El paciente debe de haber padecido al menos una crisis en los últimos dos años.

4. No debe estar bajo tratamiento con fármacos inmunosupresores, excepto los esteroides.

Cabe resaltar que este grupo de trabajo sugiere NO iniciar terapia inmunomoduladora en pacientes con enfermedades terminales, SIDA, neoplasia en el sistema nervioso central, vasculitis, cardiopatía severa, insuficiencia hepática o renal y en pacientes de enfermedad psiquiátrica activa. Tampoco se recomienda terapia en pacientes embarazadas o en aquellos pacientes cuya escala de Kurztke sea mayor de 5.

Se recomienda como causal de finalización de tratamiento:

1. Intolerancia al fármaco.

2. Alergia inmediata al fármaco (urticaria, asma, dermatitis, erupciones).

3. Alergia tardía al fármaco (dermatitis de contacto, anemia hemolítica, leucopenia, nefritis intersticial o Púrpura).

4. Cuadro de toxicidad al fármaco.

5. Imposibilidad de administrarse dosis programadas del medicamento en estudio por más de dos semanas consecutivas.

6. Constante progresión de la incapacidad evaluada según escala de Kurztke.

CONSENSO PARA USO DE INMUNOMODULADORES (los interferones de tipo beta 1ª, 1b y el acetato de glatiramer) EN ESCLEROSIS MÚLTIPLE EN MÉXICO (5)

El grupo mexicano para el estudio de la Esclerosis Múltiple perteneciente a la Academia Americana de Neurología sugiere las siguientes recomendaciones para inicio de inmunomoduladores:

1. Definido diagnóstico de EM según los criterios de Poser.

2. EM con curso clínico que incluya recaídas.

3. EM con actividad manifiesta por la historia clínica, exámenes físicos secuenciales o estudios seriados de resonancias magnéticas.

4. Iniciar el tratamiento tan pronto como sea posible.

5. Tomar las medidas necesarias para la prevención del embarazo. No debe usarse inmunomoduladores durante la lactancia y el embarazo.

6. Debe proporcionarse amplia información al paciente con respecto a los riesgos y beneficios del fármaco.

7. Mantener el seguimiento regular del paciente por personal calificado, vigilando el apego al tratamiento, la eficacia y los posibles efectos colaterales.

8. La pérdida del beneficios y efectos colaterales severos son indicaciones de suspender la terapia con inmunomoduladores.

9. El tratamiento debe mantenerse hasta que se disponga de otra alternativa que pruebe ser más efectiva.

De la revisión de las recomendaciones de los países investigados podemos concluir que existen similitudes en cuanto a las formas de EM que tendrían indicación de tratamiento inmunomodulador (los interferones de tipo beta 1ª, 1b y el acetato de glatiramer), siendo particularmente Brasil quien taxativamente señala la posibilidad de no emplear inmunomoduladores en formas leves. Existen grandes discrepancias en relación al rol del grado de incapacidad como criterio de exclusión, al respecto, entre los revisados solo las guías colombianas señalan como exclusión de tratamiento un puntaje definido en la escala de incapacidad, en la otra orilla el consenso argentino indica que el tratamiento no deberá limitarse en función del grado de incapacidad. Todas las guías señalan el rol preponderante del médico y en particular el neurólogo con experiencia en EM, como el encargado del cuidado de los pacientes.

El balance entre costos, análisis de evidencia científica y principio de beneficencia del paciente podrían explicar las discrepancias observadas entre países.

Cabe destacar que algunas de los documentos aquí analizados pueden haber sido sujetos a posterior modificación de la que aún no pudimos tener información al tiempo de la preparación del presente artículo.

Creemos que es de particular interés el enfoque que nuestra región, en su diversidad y semejanza, le da al tratamiento de EM. Es expectativa de médicos y pacientes que el grupo de tareas de la Sociedad Peruana de Neurología en EM pueda, en breve plazo, conformarse y presentar sus resultados.

(1) Extraído: “ Pautas de la Sociedad Venezolana de Neurología para el diagnóstico y tratamiento de la Esclerosis Múltiple.” . Grupo de trabajo de enfermedades desmielinizantes de la Sociedad Venezolana de Neurología. Octubre 2002.

(2) Extraído de: “Consenso sobre el uso de drogas inmunomoduladoras en el tratamiento de la Esclerosis Múltiple en Argentina” realizada por Grupo de Trabajo de enfermedades desmielinizantes de la Sociedad Neurológica Argentina y Comité Médico asesor de Esclerosis Múltiple Argentina. Diciembre 2002. “Actualización del Consenso sobre el uso de drogas inmunomoduladoras en el tratamiento de la Esclerosis Múltiple en Argentina” 2003

(3) Extraído de: “Consenso expandido del Comité Brasilero de tratamiento e investigación de Esclerosis Múltiple” aprobada en la reunión de Consenso de Manejo de Esclerosis Múltiple realizado en Sao Paulo. Abril 2002.

(4) Extraído de: “Guía Nacional de Práctica Clínica para la Esclerosis Múltiple”, desarrollada por la Coordinación Nacional de Guías y Protocolos en la práctica clínica por el Seguro Social de Colombia. Mayo 2000.

(5) Extraído de: “Uso de Agentes Modificadores de la Enfermedad en la Esclerosis Múltiple”. Revista Mexicana de Neurociencias. 2000; 1(3): 25-8.